地方医保“50元”限额背后监管难点凸显

作者: 365bet体育注册   点击次数:    发布时间: 2025-11-18 09:40

对于河南新乡限制每日门诊缴费金额的做法，当地一位长期从事基金管理工作的医保总监并无要求。近日，河南新乡“居民医保每日限额50元，职工医保每日限额150元”的规定引发网友关注。一天后，新乡市医保局宣布，自2025年11月12日0时起，取消门诊协调每日缴费限额规定。国家医保局推动保险资金管理和日常资金管理突出问题专项整治。不设“门诊每日缴费限额”要求。但客观地说，新乡医保门诊限额部分凸显了门诊资金管理的难度。很多人医保业内人士表示，新乡策略的实质是通过限额来减少医保资金的违规支出，这是规范门诊服务的广泛尝试。有业内人士认为，基层“地方政策”是资金管控的最后手段。但由于这种宽泛的配额政策很容易伤害到普通参保人群，一些出台类似政策的地区近期已被取消。根据2024年医保统计公报，2024年参保职工普通门诊、急诊和门诊急病就诊总数为57.49亿人次，较2023年的48.7亿人次、2022年的40.37亿人次大幅增长。近年来，门诊人次增长较快。一方面，参保人的健康得到更好、更全面的保障，另一方面，医疗保险也得到了更好的保障。基金支出面临更多违规使用风险。当地医保负责人表示，门诊统筹资金管理面临的主要困难是门诊量大，覆盖多家医院、药店，不可能全面实行医保管理。部分地区智能审核等手段薄弱，使得MIT难以及时发现大量门诊的违规行为。中草药诊疗等特殊诊疗项目办理难度很大。中药饮片种类达2000余种，配伍方剂众多。目前，监管只能涵盖报销、个别药品基本定价等方面。对于昂贵药物的使用和特殊处方的配伍缺乏有效的监管标准，为支出留有空间非法资金。此外，非法保险防御手段焕然一新，隐蔽性高。一些医疗机构和人员会争相沟通诊疗代码、以医疗药品替代非医疗药品保险结算等，这些行为往往被认定为正常诊疗，传统管理方式很难及时识别。